'HIV' Ebeveyn Olmaya Engel Değil!

Türkiye’de ebeveynlerinden bir ya da ikisinin HIV pozitif olduğu yüzlerce çocuk sağlıklı dünyaya geldi. HIV enfeksiyonunun tedavisindeki gelişmeler sonucu, virüsün ilaçlarla baskılanarak kanda dahi belirlenememesi çiftleri çocuk sahibi olma konusunda cesaretlendirdi.

Önceleri tüp bebek yöntemlerinden destek alan çiftler, artık doğal yolla sağlıklı bebek sahibi olabiliyor. HIV pozitif kadınlar vajinal doğum da yapabiliyor. İkinci çocuklarını kucağına alan çok sayıda HIV pozitif  birey var.

Enfeksiyon hastalıkları uzmanlarıyla kadın hastalıkları ve doğum uzmanları gebelik ve doğum sürecini birlikte yürütüyor.

HIV=AIDS değil!

HIV (Human Immunodeficiency Virus -insan bağışıklık yetmezliği virüsü) ve AIDS (Acquiret Immune Deficiency Syndrom-edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromu) uzun zaman birlikte anıldı.

Ancak ikisi aslından birbirinden farklı iki tablo. AIDS, HIV enfeksiyonunun ileri evresi. HIV, bağışıklık sistemini oluşturan CD4 T hücrelerini enfekte ederek zamanla yok ettiğinden, bulaştıktan sonra tedavi edilmediğinde ortalama 8-10 yıl içinde bağışıklık sistemi işlevini yerine getirememeye başlıyor. Bazı hastalıkların ve fırsatçı enfeksiyonların görülmeye başladığı evreye AIDS deniyor.

Özetle HIV bir enfeksiyon, AIDS ise tedavi edilmediğinde enfeksiyonun neden olduğu evre. HIV ile enfekte olanlara HIV pozitif deniyor.
HIV yalnızca, belirlenebilen virüs yükü olan HIV pozitif bir kişiden kan, semen (meni) ve seminal öncesi sıvı (zevk suyu), rektal ve vajinal sıvılarla anne sütüyle bulaşıyor.

Kondomsuz vajinal, anal, oral seks, başkalarıyla ortak enjektör/iğne kullanımı, kan, organ ve doku nakilleri, gebelikte gerekli önlemler alınmazsa doğumda ya da emzirmeyle HIV bulaşabiliyor.

Önlemler alındığında anneden bebeğe bulaş riski yüzde 1’in altına indirilebiliyor. Artık ‘Belirlenemeyen=Bulaşmayan (B=B)’ kriterleriyle (tedavilerle HIV’in kanda testlerle tespit edilemeyecek seviyeye düşürülmesi) çiftler doğal yollarla bebek sahibi olabiliyor. B=B’den sonraysa

YÜZLERCE BEBEK DOĞDU

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Deniz Gökengin ile Bezmialem Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Mehmet Serdar Kütük tedavi ve gebelik süreçlerini nasıl yönettiklerini anlattı:

HIV tedavisinde hangi noktaya geldik? Söz konusu ilaçlar, kandaki HIV miktarını ‘belirlenemeyen’ düzeyine nasıl düşürüyor?

Deniz Gökengin: ''HIV enfeksiyonu, elimizdeki antiretroviral ilaçlarla baskılanabiliyor. Tedaviye yüksek düzeyde uyum, enfeksiyonun kontrol altında tutulabilmesi açısından son derece önemli. Tedaviye ara verilmesi, virüsün hızla tekrar çoğalmasıyla sonuçlanır. Yani kandaki “belirlenemeyen” düzey, tedavinin sürekli ve doğru kullanılmasına bağlı. HIV ile yaşayan kişiler tedavilerini düzenli kullandıkları takdirde HIV negatif kişilerinkine eşdeğer bir yaşam süresi ve kalitesine ulaşabilirler.''

Belirlenememesi ne anlama geliyor?

Deniz Gökengin: ''Testlerin kandaki HIV’i saptayabilecekleri belli bir sınır değer var. Bu sınır farklı testler için farklı olabilir. Testte elde edilen değer, o test için belirlenmiş sınır değerin altındaysa buna “belirlenemeyen düzey” denir. Bu düzeye erişmiş kişide, kanda az miktarda çoğalmakta olan virüs bulunsa dahi cinsel yolla bulaşmaz. Kan yoluyla ve anneden bebeğe emzirme yoluyla bulaşlar içinse bu henüz kanıtlanmadı.''

B=B ise korunmasız cinsel ilişki serbest.

Bu aşamadakiler korumasız cinsel ilişki yaşayabilir mu? Kan verebilir mi?

Deniz Gökengin: ''Kanındaki HIV miktarı belirlenemeyen düzeye ulaşmış kişiler en az altı ay boyunca bu düzeyde kaldıkları ve tedavilerini düzenli kullandıkları takdirde korunmasız cinsel ilişkiye girebilirler. Ancak yukarıda açıkladığım nedenle HIV pozitif bir kişi  kanındaki HIV miktarı belirlenemez düzeyde olsa bile kan bağışında bulunamaz.''

Belirlenememe durumunun sürmesi için ilaçların aralıksız alınması gerekiyor mu?

Deniz Gökengin: ''Kandaki HIV’in baskı altında kalması ilaçların düzenli kullanılmasına bağlı. Geçmişte viral baskılanma için ilaçlara yüzde 95 ve üzerinde uyum gerektiği ifade ediliyordu. Yeni ilaç kombinasyonlarında biraz daha esnek olmak mümkün. Ancak yine de tedaviye tam uyum her zaman tercih edilir.''

Hala AIDS görüyor musunuz?

Deniz Gökengin: ''AIDS olguları geçmişe göre çok azalsa da hala görüyoruz. Özellikle pandemi döneminden sonra AIDS evresine gelmiş vakalarda bir artış görmeye başladık. Ayrıca tedaviyi reddeden ya da kontrollerine gelmekten vazgeçip tedavisini bırakan eski hastalarımız yıllar sonra AIDS evresinde başvurabiliyor.''

HIV ile ilgili dünyanın yeni hedefleri neler?

Deniz Gökengin: ''Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Ortak Programı (UNAIDS)’in yeni küresel hedefi 95+95+95. Yani 2030 yılına kadar dünya üzerindeki HIV ile yaşayan kişilerin yüzde 95’ine tanı konması, tanı alanların yüzde 95’inde antiretroviral tedavi başlanması ve tedavi başlananların yüzde 95’inde HIV’in saptanamaz düzeye ulaşması. Baba pozitif, anne negatifse bebeğe bulaşmaz.''

Anne baba olmaya karar vermiş HIV pozitiflerin tedavi protokolleri değişiyor mu?

Deniz Gökengin: ''Babalar için herhangi bir değişiklik gerekmiyor. Ancak anne adayı HIV pozitifse ve gebelikte kullanımı uygun olmayan bir tedavi rejimi kullanıyorsa o zaman rejimi değiştiriyoruz.''

Bunun için uygun zaman ne?

Deniz Gökengin: ''Gebelik planını bize söylediğinde genellikle değişikliği hemen yapıyoruz. Bize bildirmeden gebe kaldıysa ve değişmesi gerekiyorsa, ilk ziyarette değiştiriyoruz. Tercihimiz, hastalarımızın gebeliği bizim bilgimiz dahilinde planlamaları.''

Mehmet Serdar Kütük: ''HIV ile yaşayan kadınlar antiretroviral tedavisiyle en az 6 ay süre HIV yüklerinin belirlenemeyen düzeyde kalmaları durumunda gebe kalabilirler. Başka bir deyişle HIV’e karşı ilaç kombinasyonu kullanmaları ve bu ilaçların etkileri ile dolaşımlarında HIV’in en az 6 ay saptanamaz düzeyde olması gerekir.''

Anne ve babada virüsün belirlenememesi, bebeğe de HIV’in bulaşmayacağı anlamına geliyor mu?

Deniz Gökengin: ''Bebeğe HIV bulaşması için öncelikle annenin pozitif olması gerekiyor. Yani baba pozitif, anne negatifse bebeğe bulaşmaz. Böyle bir durumda annenin bulaştan korunması gerekir ki bu da babanın viral yükünün antiretroviral tedaviyle baskılanması halinde mümkündür. Anne pozitifse, gebelik boyunca antiretroviral tedavi kullanması ve doğumdan sonra bebeğini emzirmemesi halinde bebeğe bulaşma ihtimali yok denecek kadar azalıyor. Tabi gebeliğin son dönemlerinde tanı almış olanlar için bu her zaman mümkün olmayabiliyor. O zaman da ek önlemler almak gerekiyor. Bu bağlamda kadınların gebelikleri sırasında HIV açısından biri erken dönemde diğeri de doğuma yakın zamanda olmak üzere iki kez test edilmesini öneriyoruz.''

Hamilelik öncesi ve sırasında, anne veya baba (hangisi pozitifse) bu sürece tıbbi olarak nasıl hazırlanıyor?

Deniz Gökengin: ''Eğer gebelik planını bize danışarak yaparlarsa ön görüşmeler yapıyoruz ve dikkat etmeleri gereken noktaları kendilerine hatırlatıyoruz. Tedaviyi ve kadın doğum kontrollerini aksatmamalarını, kontrollerine düzenli gelmelerini tavsiye ediyoruz. Kendilerini fikren hazırlamaları için anneye doğumdan sonra bebeği emzirmeyeceğini söylüyoruz. Hastayı takip eden kadın-doğum hekimiyle iletişime geçip önerilerimizi iletiyoruz ve hastaya, doğumdan sonra bebeği mutlaka çocuk hekimine kontrole götürmeleri gerektiğini hatırlatıyoruz.''

Eşlerin ikisinin de pozitif olması haline gebeliğe izin var mı?

Mehmet Serdar Kütük: ''Evet. Önemli olan çiftlerin ilaçlarını kullanmaları ve viral yüklerini belirlenemeyen seviyeye düşürmeleri.''

Doğal yollardan gebelik mümkün mü? Tüp bebek mi öneriyorsunuz?

Deniz Gökengin: ''Viral yükü baskılanmış hastalarımız doğal yolla gebe kalabilirler. Bu nedenle, gebe kalma arzusu bulunanlara viral yükleri baskılanıncaya kadar beklemelerini öneriyoruz. Yeni tedavi seçenekleriyle belirlenemeyen düzey bazı nadir olgular hariç genellikle birkaç ay içinde elde edilebiliyor. HIV pozitif bireyler için IVF Türkiye’de ciddi sorunlar yaratıyor. O nedenle çok gerekmedikçe önermiyoruz.''

Hamilelik süreci nasıl takip ediliyor?

Deniz Gökengin: ''Rutin takibimiz dışında özel bir takip yapmıyoruz. Kadın doğum hekimi de kendi açısından takip ediyor.''

Mehmet Serdar Kütük: ''HIV ile yaşayan gebelerde izlem kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ile enfeksiyon hastalıkları uzmanının eş güdümüyle yürütülmeli. Doğum öncesi izlem ana hatlarıyla diğer gebelerden çok büyük farklılıklar göstermez. Gebeliğin erken döneminde cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların taramaları yapılıp uygun tedavi ve izlemleri planlıyoruz. Proteaz inhibitörleri gebelik diyabeti riskinin arttırdığı için şeker yükleme testinde ısrarcı olunmalı. Kullanılan ilaçlar nedeniyle düşük doğum ağırlığı ve erken doğum riskleri nedeniyle gerekli önlem ve koruma programlarını uyguluyoruz.''

Hamilelikte alınan ilaçlar bebeklere zarar verebilir mi?

Deniz Gökengin: ''Bazı antiretrovirallerin bebek üzerinde olumsuz etkileri olabiliyor. Bu rejimleri kullanmaktan kaçınıyoruz.''

Hamilelikte kullanılan ya da kullanılması gereken ilaçlar ile antiretroviraller arasında istenmeyen reaksiyon olabilir mi?

Mehmet Serdar Kütük: ''Doğum sonrası kanama sorunlarında kullanılan meterjin adlı ilacın HIV ilaçları ile birlikte kullanımı olumsuz etkilere yol açabiliyor. Meterjinin, etkili ve HIV ilaçlarıyla etkileşime girmeyen güvenli alternatifleri her doğum kliniğinde bulunur ve ihtiyaç halinde kullanılanılabilir.''

Hamilelik bağışıklık sistemiyle ilgili bir süreç aynı zamanda. Hastalığın seyri üzerinde bir etkisi var mı?

Mehmet Serdar Kütük: ''Gebelik ve ilişkili bağışıklık sistemi değişiklikleri hastalığın seyrini etkilemez. CD4 sayısı normal, viral yükü belirlenemeyen,  antiretroviral tedavisini düzenli kullanan kadınlarda hastalık alevlenmesine son derece nadir rastlanır. Ancak gebeliğe bağlı bulantı, kusma, kan sıvı volümünün artması, emilim bozuklukları gibi nedenler antiretroviral alımını, emilimini ve kullanımını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle gebelerde bu ilaçlara uyum daha sık sorgulanmalı, şüpheli durumlarda HIV düzeyine bakılmalı.''

Hamilelikte nelere dikkat edilmeli?

Mehmet Serdar Kütük: ''Antiretroviral tedavi kesinlikle aksatılmamalı, düzenli kullanılmalıdır. Sigara ve alkol kullanımından kaçınılmalı. Dengeli beslenmeye özen gösterilmeli. Hekim ziyaretleri (HIV ve gebelik izlemi) aksatılmamalı. Hekimin önerdiği ölçüde hareket ve egzersiz yapılmalı.''

Anne karnındaki bebeğe önleyici bir tedavi vs. uygulanıyor mu?

Deniz Gökengin :''Anne karnında bebeğe önleyici bir tedavi yapmıyoruz; annenin kullandığı ilaçlar bebeği de koruyor. Asıl bulaşma riski doğum sırasında ve sonrasında. Önlemlerimizi buna göre alıyoruz.''

Doğum şekli önemli mi? Sizin önerdiğiniz doğum var mı?

Deniz Gökengin: ''Annenin viral yükü belirlenemeyen düzeydeyse normal doğum öneriyoruz. Ancak ülkemizde kadın-doğum hekimleri daha kontrollü bir işlem olduğu için genellikle sezaryeni tercih edebiliyorlar . Biz önerilerimizi söylüyor, seçimi kadın-doğum hekimine bırakıyoruz.''

Mehmet Serdar Kütük: ''Antiretroviral tedavisini düzenli alan, viral yükü belirlenemeyen düzeyde saptanan gebelerde normal doğum tercih edilebilir. Ancak viral yükü 50 kopya/ml üzerinde olan kadınlarda bebeğe geçişi engellemek için su kesesi açılmadan önce planlı sezaryen yapmak gerekir.''

Doğum sırasında ayrıca önlem almak gerekiyor mu?

Mehmet Serdar Kütük: ''Evet. Viral yükü yüksek ya da bilinmeyen annelerde sezaryendan önce zidovidin (antiretroviral) adlı ilaç anneye damar içi yoldan başlanıp, göbek kordonu kesilinceye kadar devam edilmeli. Ayrıca normal doğum planlanan viral yükü belirlenemeyen düzeyde annelerin doğumunda su kesesini olabildiğince geç açmak, gereksiz kesi yapmamak, kafa derisi elektrodu kullanmamak, vakum ya da forseps kullanmaktan kaçınmak gibi önlemler alınmalı.''

‘Anne emziremiyor’ Bebekler sağlıklı doğuyor mu?

Deniz Gökengin: ''Tüm önlemlerin tam alındığı durumlarda bebekler sağlıklı doğuyor. HIV pozitif doğan çok az bebek var. Onlar çoğunlukla annenin doğuma yakın zamanda ya da doğumdan sonra pozitif saptandığı olgular.''

Dünyaya gelen bebeğe yönelik koruyucu tedavi veriliyor mu?

Mehmet Serdar Kütük: ''HIV pozitif anneden doğan her bebeğe annenin viral yük durumuna bakılmaksızın koruyucu antiretroviral verilmeli. Tedavinin içeriği ve süresi, annenin viral yükü, virüsün direnç durumu, bebekte görülen yan etkiler, doğum haftası gibi değişkenler dikkate alınarak çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanınca belirleniyor.''

Anne pozitifse bebeğini emzirebiliyor mu?

Deniz Gökengin: ''Pozitif bir annenin viral yükü belirlenemez düzeyde olsa bile, yukarıda belirttiğim nedenle bebeğini emzirmemesi gerekiyor.''

Mehmet Serdar Kütük: ''HIV pozitif annelerden doğan bebeklerde emzirme viral bulaşma riski taşıdığı için sakıncalı. İlaçlar yardımıyla annede süt oluşumu durdurulmalı ve bebek uygun mamalarla beslenmeli.''

Kaynak: Diken